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“便秘”是一种症状还是一个独立性病种？国内肛肠界有多种意见，尚未统一认识，且无专题研究报道。笔者通过系统的分析后，认为“便秘”作为独立性疾病的理论成立，意义重大。现报道如下，以冀抛砖引玉。
从医学角度看，将疾病分类时，除必须遵循形式逻辑规律外，还要满足下列条件才能成为一个独立性病种：具有明确的病位；了解其病因和病理；包含有一组特有的具体的症状、体征和实验室检查结果；有确定的诊断标准和鉴别方法；可提出分型和/或分类、分期、分度；已知或未知治疗方法、预后等。医学界确立一个独立性疾病的认识过程通常是渐进性的。开始只是对某一现象有解剖或直观描述的认识，直到后继学者们认识其本质后才被医学界广泛认同继而成为独立性病种。如先天性巨结肠，1691年首次被描述为“巨大的结肠”，至1948年医学学者发现此“巨大的结肠”是由于肠壁肌间神经丛内缺乏神经节细胞而引起后，医学界才将其列为独立性疾病。可见一个病种的出现是随着认识的深化和扩充而发生的，有时由于观点不一致而把一种独立性疾病当作某个病种的症状或分型来处理的现象也存在。
关于“便秘”是症状还是独立病种的问题，国际医学有两个重要的文件。ICD.即“国际疾病分类法”，是WTO和各成员国医学、卫生专家共同制定的卫生信息分类标准。在最新版本中，其将“便秘”明确地列为一个独立性病种，位于“其他功能性肠疾患”之下，与功能性腹泻、巨结肠等疾病并列。RomeⅡ.即罗马标准Ⅱ，在“肠道疾病”之下：有“肠易激综合征；功能性腹胀；功能性便秘；功能性腹泻；非特异性功能性肠病”。不仅如此，RomeII还列出了便秘的诊断标准：排便费力（至少每4次排便中有1次）；羊粪状或坚硬粪便（至少每4次排便中有1次）；排便不尽感（至少每4次排便中有1次）；肛门直肠阻塞/阻滞感（至少每4次排便中有1次）；需要用手操作（如：指挖排便、支撑骨盆底）以促使排便（至少每4次排便中有1次）；排便＜3次/周。
在国内，中医学早已将“便秘”列为独立性疾病。现行教科书《中医内科学》中将便秘列为独立性病种，并有较详细的分类与辨证施治。近年出版的国家标准文件《中医病证与治法术语》将“便秘”的病名更名为“脾约”，而在症状术语中保留“便秘”称谓。但国内现代医学界对“便秘”的看法尚未统一。近年出版的“便秘”专著中用“便秘是消化系统常见病症之一”的概念来认定“便秘”的地位。特别值得注意的是1990年和1999年中华医学杂志编委会两次组织专家提出“便秘诊治暂行标准”，并认为“便秘不是一种病，而是多种疾病的一个症状”。这个文件对便秘的概念、病因、特殊检查方法和治疗原则作了表述。这可能是国内医学界惟一的对一个“症状”作出的“诊治暂行标准”。而且，医学界对“便秘”的前置称谓亦是十分繁多：如习惯性便秘、慢性便秘、急性便秘、老年性便秘、顽固性便秘、难治性便秘、器质性便秘、功能性便秘、出口梗阻性便秘、慢传输性便秘、痉挛性便秘等。这些分类的逻辑观念是一种症状（便秘）可出现于多种独立性疾病中。如此，若去掉“便秘”两字，那么“功能”、“慢传输”、“出口梗阻”等是什么疾病呢？可见对便秘分类的潜意识中已承认“功能性便秘”或“慢传输性便秘”或“出口梗阻性便秘”等是独立性疾病。这种公开表述便秘为症状和潜意识中认为便秘为独立病种的矛盾在医学界很少见。
尽管医学界自古至今一直在研究便秘，但直到放射影像学技术引入便秘的研究后，人们对便秘的认识才产生了质的飞跃：基本确认了便秘的病位在结肠、直肠和肛门括约肌；便秘的基本病因是结肠传输功能改变和/或直肠、肛门括约肌排粪功能障碍；便秘的症状具有个体化特征，但基本内容是粪便的质量、排出感觉、排便频率和伴随继发的现象；便秘的体征和实验室检查具有特异性。从疾病分类的学术角度看，这些条件已使便秘具有独立性疾病的特征。
由于“便秘”是患者根据自我感觉而向医生提出的倾诉，因而国内传统概念中“便秘”一直是症状性质的医学术语。现代研究亦证实精神因素、内分泌因素等原因引起的便秘其治疗无需特别针对结肠传输功能或直肠肛门括约肌的控便功能即可解除。无疑确认这种性质的便秘为症状是正确的。然而，如果便秘是由于结肠本身的传输功能或直肠肛门括约肌的控便功能发生改变导致的，则实践证明只有针对结肠和/或直肠、肛门括约肌的治疗方案才能产生效果。这种性质的便秘若以症状归类，显然是不适合的。著名学者Marvin说：“必须牢记，便秘既是一种症状又是一种疾病。它可以是一种动力性疾病引起的结肠推进运动受影响或者由于肛门括约肌功能障碍的结果，也可以是肠易激综合征的一种临床表现。”可见在临床思维中对“便秘”和“便秘病”有明确的界定。
也许有人会说，如此费力地区分便秘是不是独立性疾病没有什么意义。而事实上，如果临床医师受到“便秘是一种症状”的概念和经验的引导，则常常首选“对症状处理法”而选用导泻通便药；当发现停药复发或症状顽固时则难有作为。如果临床医师考虑便秘是一种疾病，并对结肠传输试验和排便造影试验有了解，就会有多种治疗选择。可见同一临床现象，概念不同会导致不同的处理方法和治疗效果。因此，确立“便秘病”概念，无疑将引导临床医师在处置“便秘”时有章可循。此外，确立“便秘病”概念将有利于人们从观念上重视这一疾病，从而将研究引向深入，进一步了解便秘现象中的许多机制，并促进治疗方法更新和提高疗效。
如上所述，笔者简述了为什么要确立“便秘病”概念的理由，但同时亦发现要完成这一概念的确立，还有几个问题值得商榷。比如病名定为“功能性便秘”还是“便秘病”呢；诊断标准中是否应包括结肠传输实验、直肠肛门括约肌功能检查（如排粪造影、球囊逼出实验、直肠肛门括约肌测压试验、肌电图或肌电活性分析）等的结果；便秘分型该如何统一等。
湖南省中医药研究院附属医院荣新奇苏新平荣智愚广东省珠海市仁和医院刘彤
（2004.12.15)
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