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古人说，上工治未病。一语道出了医学追求的最高境界。近百年来，诊治冠心病的方法推陈出新，层出不穷，采用了可以应用的几乎所有高新技术，但冠心病仍然是对人类健康危害最大的疾病之一。由此，我们领略了医学之艰难和医生之任重而道远。
1972年在长沙马王堆汉墓出土的女尸，病理解剖检查显示有严重的冠状动脉粥样硬化病变，这说明冠心病至少在2100年前即已在我国存在。20世纪初病理解剖表明，心肌梗死的临床表现与冠脉内血栓形成有关。1912年，Herrick在其编写的教科书中将该病称之为“冠状动脉血栓形成”。
几十年探索找出冠心病“危险”因素
1948年，在美国的一个小镇弗雷明汉（Framingham）开始了世界上最早的前瞻性冠心病流行病学研究，于1961年首次提出引起冠心病有三个主要“危险”因素，即血清胆固醇增高、高血压和吸烟。此后又发现，糖尿病、肥胖、缺少体力活动等也与之相关。在人群中进行有效干预，尤其是在美国开展的国家胆固醇教育计划和防治高血压的宣传活动等，使美国冠心病患者的死亡率自1968年后开始下降，1976～1985年下降48％。但为什么近年来预治手段比以往都先进，而死亡率却不再继续下降了呢？这反映了目前还存在人们没有发现和完全控制的因素。
诊断治疗日新月异大量问题仍待解决
130年前发明的硝酸甘油，一直是用来缓解心绞痛的惟一有效药物。20世纪七八十年代以后才有多种更为有效的预防和治疗心绞痛的药物（β－受体阻滞剂、钙拮抗剂、抗血小板抑制剂等）问世并应用于临床。100年前，Einthoven发明了心电图机，但真正革命性变化是在20世纪60年代Sones和Jadkins开始应用的“冠状动脉造影术”，它可清晰显示冠状动脉的解剖、病变的位置、形态及严重程度，成为冠心病诊断“金标准”，并为血管重建治疗奠定了基础。但是，冠脉造影术有一定风险，费用较高。所以，探索更为准确、安全、经济的方法就成为一项新任务。
1964年，美国首次在临床应用冠脉旁路移植术（搭桥术）治疗冠心病，开创了血管重建术的新时代。与内科药物治疗比较，对冠脉左主干病变和三支病变患者施搭桥术，可降低病死率和心肌梗死发生率。近年来搭桥术向微创化方向发展，不用体外循环，在跳动的心脏上搭桥，缩短了恢复时间。然而，毕竟开胸手术对病人是极大的创伤，1977年，Gruentzig在世界上首先应用经皮冠脉球囊扩张术（PTCA），实现了不开刀用导管技术治疗冠脉狭窄的梦想。PTCA操作简便，在世界范围内迅速展开。但人们经过一段时间后又发现，PTCA术后3～6个月冠脉再狭窄发生率高达30％～45％。为此，1987年，Sigwart在冠脉内置入支架获得成功，使再狭窄率明显降低。然而人们又发现，由于支架本身会刺激冠脉平滑肌细胞过度增生，再狭窄发生率仍在20％左右。于是，近年来又发明了药物洗脱支架，聚合物涂层的支架携带抑制平滑肌增生的药物——雷帕霉素或紫杉醇，可使再狭窄率降至9％以下，虽远期疗效尚待评价，但仍不失为一突破性进展。我国于1984年开始经皮冠状动脉介入治疗，2002年仅北京阜外心血管病医院即完成1600例，成功率达到国际先进水平。
人们试图用动脉搭桥、扩张血管和安放支架的方法来解除狭窄，治疗冠心病，但是，这些方法都是一种“替代”治疗。于是，如何防止或消除冠状动脉粥样硬化，使冠状动脉恢复到狭窄前的自然状况，彻底治愈冠心病，便成为医学家又要探索的难题。
急性心肌梗死在20世纪60年代以前无特效治疗，住院病死率高达25％～30％。此后，冠心病监护病房（CCU）的建立，能够及时发现致命性心律失常，并使用直流电转复技术进行电除颤，使病死率降低至15％左右，实现了第一次突破。之后，患者主要死于心脏泵衰竭和机械性并发症（如心脏破裂等）。人们认识到，必须减少心肌梗死面积。但一直到临床－病理研究明确了冠状动脉粥样硬化斑块破裂，继发血栓形成，导致冠状动脉急性闭塞是发病原因之后，从20世纪80年代始，溶栓疗法实现了降低急性心梗病死率的第二次突破。与此同时，介入治疗降低病死率及减少缺血复发和再梗死的作用优于溶栓治疗，且可避免溶栓药引起的出血副作用。
对于人类征服心肌梗死来说，发现血栓形成是突破，溶栓疗法的应用是突破，介入治疗的应用也是突破。但是，能不能使坏死的心肌“复活”，能不能使病死率从现在的5％再降低一些，能不能避免血栓形成进而避免心肌梗死？医学家寄希望于干细胞移植，也寄希望于基因工程。
当今时代的冠心病患者是幸运的，他们得到的诊断和治疗手段最多，但是，当今冠心病患者的抱怨也最多，他们不能理解，在科技如此发达的今天，为什么还对冠心病束手无策？医学离人们要求尽善尽美的理想还相距甚远，全世界的医学科学家都在不懈努力，缩短现实与人们对医学科学期待的距离。
（2003.07.23）
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