切口尺寸与手术安全

《健康报》 昆明医学院 张勇

　　某医院外科病房走廊上，病人家属正在与手术医生“论理”：“阑尾小手术，伤口为什么那么大？”阑尾炎和胆囊结石病，是纠纷最多的手术，一般性的纠纷往往围绕手术切口尺寸和伤口感染方面。有病人说：“切口这么大，肯定因为没送红包！”而医生则委屈得很：“切口这么小，手指头只能勉强放进三根，要仔细探查，谈何容易！”
　　急性阑尾炎术前出可能是误诊！如胃十二指肠溃疡穿孔，消化液顺右结肠旁沟流至右髂窝，表现很像阑尾炎，而急性肠系膜淋巴结炎有时酷似阑尾炎，手术探查有仔细根本不敢草率关腹，此外，憩室炎、肠伤寒穿孔、急性克隆病、结肠肿瘤、妇科的宫外孕破裂等等十几种疾病，必须在手术台上一一加以排除，切口长度不够时容易导致漏诊。曾有一位升结肠癌的病人，合并急性阑尾炎，在小切口下切除阑尾，结果三个月后，又在大切口下行结肠癌根治术，此时，肠系膜淋巴结已经有了转移灶！
　　另外，阑尾本身的解剖变异也决定了切口大小：一位经验丰富的老医生给瘦弱体型的人切阑尾，由于切口太小（不足3CM），翻遍整个右髂窝找不到目标，结果以12CM长的切口代价，切除了这条“肝下阑尾”；如果阑尾位于腹膜后、盲肠壁内或位于盆腔，原拟定的麦氏切口必须适当上下迁伸，否则，过于勉强，易增加损伤。
　　另一种切口即胆囊手术切口，许多病人多问两个老问题：费用多少？疤大不大？有些门诊医生的回答则显得不着边际：“如果我来做，伤口只要这么这么大！”边说边用手指比划着，这为以后和医患纠纷埋下隐患。如果病人为单纯胆囊结石且体型瘦弱既往出无上腹部手术史，而术者又经验丰富，则选择小切口或腹腔镜胆囊切除术是可行和。但符合上述条件的病人并不多，40岁以上的胆中结石病人，同时可能合并其他腹内疾病：胃癌、结肠癌、胰腺炎、肝内胆管结石、胆总管结石甚至肝脏的良恶性肿瘤等，小的切口使探查变得极为困难，仅仅切除胆囊，而漏掉了严重得多的疾病，此类教训医学文献中时有报道，只不过这种“事故”属于“家丑”，不宜张扬罢了。同样，肝外胆道系统的解剖变异也极为多见，有时候，术者很有把握地套扎胆总管，最后竟发现“绞索”套在胆总管上，所幸没能切断，胆囊动脉的异常走向、右副肝管莫名其妙的汇合点以及肝右后叶肝内胆管结石的多发性等，常常是医源性胆道损伤的客观因素，一旦术后并发胆瘘时才发现胆道损伤，则是终生挥之有去的梦魇，我国老一辈胆道外科专家黄志强教授称之为“胆道残废’，可见医源性胆道损伤为害之烈。
　　另外，如果切口太小，术者搬动牵拉癌肿块过于用力，挤压作用形成的负压犹如一个唧筒，将恶性细胞泵向四面八方，会人为地加速其转移。临床上出观察到，有些医生以小切口为荣，其结果是，他所做癌肿根治术，病人的复发率确实比其他医生所做的高，有些人对用胶带拉合手术切口情有独钟，然而，未能行根治术的癌肿手术是不宜用胶带拉合的，因为此类病人易发生切口裂开；切口部位手术瘢痕的大小则主要取决于有无感染和病人的体质，同一部位同一医生所施清洁手术，有的病人手术疤痕细如游丝，而有些则状如蝗蚓，这与医生的手技并无多大关系。
　　无论如何，病人有权利要求一个美观的切口并且最好能被某种饰物所遮盖（例如甲状腺手术时的低位领式切口可被衣领所掩蔽）；而医生们也有义务在不影响诊断治疗和手术安全的前提下尽量将切口的部位、大小甚至角度方面满足病人的要求，这对医疗工作提出了更高的要求，即在一定费用范围内，做到美观、安全、治疗彻底的三统一，将有助于减少医患间的矛盾。（2001.6.7）

【关闭窗口】